CADASTRO


Dados Pessoais

Os campos assinalados com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório.

 *Nome


 *Sobrenome

(Ex: Andrade)

 *Email

(usuário de acesso ao site)

 *Repetir Email


 Email 2


 *Repetir Email2


 *Data de Nascimento

/ / (dd/mm/aaaa)

 *Sexo


 *Peso

Ideal Abaixo do Peso Acima do Peso



Informações do Cônjuge

 Nome Cônjuge


 Dt. Nasc. do Cônjuge

/ / (dd/mm/aaaa)

Celular

-

 Sexo


 Peso

Ideal Abaixo do Peso Acima do Peso


Endereço

 *Endereço


 *Número


Complemento

 (Ex: Sala, andar e etc.)

 *Bairro

 (Ex: Morumbi)

 *Cidade

 (Ex: Santos)

 *CEP

 (Digite apenas números)

 *Estado


Telefone

 *Residencial

-

Comercial

-

Celular

-

Skype


Nextel


Informações Herbalife

 *ID


 *Status


 S.T.S. que frequenta

Outro:

 G.E.T. Ascendente

(SE HOUVER)

 Milionário Ascendente

Outro: (SE HOUVER)

 *Presidente Ascendente


Informações para acesso ao site (Identificação):

 *Senha

 (A senha deve ter pelo menos 6 posições e no máximo 20 caracteres)

 *Redigite a Senha

 (máximo 20 caracteres)

 (Concordo em receber e-mails em geral do site Grupo de Foco.)

SISTEMA LOCAL QUE PARTICIPA:


 *Estado:


 *Cidade:

(SUA cidade)

 *Coordenador

(Pessoa responsável pelo sistema Local ou Regional)

 *Presidente Responsável

(Nome do Presidente do Coordenador do Sistema)

 *Telefone Inf. 1

- (Telefone do Coordenador ou responsável para informações sobre o sistema)

 *Telefone Inf. 2

- (Segunda opção de telefone para informaçõesw sobre os eventos da cidade ou região)

 *Email de Inf.

(e-mail do coordenador do sistema local / regional ou do próprio sistema)

Sites, Blogs, outro:

(Páginas exclusivas de informações do sistema Local ou Regional)

 Eu Autorizo a divulgação destas informações no site Grupo de Foco para benefício de todos os Distribuidores do Brasil.